湖北省医疗保障局

　　医疗保障关乎人民群众切身利益，是社会保障的重要组成部分，是基本的民生工程。“十四五”时期，湖北医疗保障将积极适应进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，始终以人民健康为中心，切实把党中央决策部署和省委工作要求转化为高质量发展的“施工图”，在疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设中体现医保担当。
　　一、全省医疗保障改革发展取得新成效。2018年11月，省医保局成立。我们坚持以人民为中心的发展思想，积极构建湖北特色医保制度框架，持续深化医保重点领域改革，统筹推进疫情防控和医保事业发展，精准实施医保扶贫政策，全力保障人民群众基本医疗权益，取得了新成效，为如期全面建成小康社会提供了坚强支撑。目前，全省基本医疗保险覆盖5582.98万人，参保率约95%，贫困人口实现应保尽保。职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80.8%和69.4%，贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后住院和门诊慢特病费用实际报销比例均达到87.3%以上。共有560.42万贫困人口获得参保个人缴费补贴，累计惠及贫困人口就医1500多万人次，“基本医疗有保障”突出问题得到有效解决。
　　建架构，不断完善全省医疗保障制度体系。省委、省政府印发《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》，绘就了未来5到10年湖北医保改革蓝图。目前，全省城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度已经建立。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系正逐步形成。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，在满足人民群众基本医疗保障方面发挥了重要作用。
　　抓改革，引领“三医”联动走向深入。一是持续推进集中带量采购改革，有效挤压药耗价格水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为。三批国家组织药品集采112个品种在我省平均降价61.3%以上，节约医药费用约14亿元。探索开展省级药品集中采购，委托武汉市试点开展头孢类抗生素药品集中带量采购，39个中选品种与全国最低价相比，平均降幅31.8%，最高降幅93%，预计节约医药费用8.45亿元。开展省级医用耗材集中带量采购，3类医用耗材平均降价85%，预计可节约医药费用6.5亿元。二是强力打击欺诈骗保行为。2019年以来，共查处违法违规定点医药机构6.78万家，追回医保资金约18亿元，有力促进了医疗机构规范诊疗行为，重复收费、串换项目、分解项目、过度治疗等问题得到遏制。三是不断深化支付方式改革。稳步推进武汉市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，推进宜昌、荆州区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点，推进紧密型县域医共体支付方式改革，引导医疗机构主动规范诊疗行为。
　　解痛点，切实增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。一是严格落实药品目录动态调整机制，将大量安全无效的“神药”调出目录，2019年首批调出药品161种，占全省增补药品数的45.5%，把15个重点监控药品提前一次性“打掉”，每年节约医保基金6.9亿元。通过集中议价使“神药”采购价格平均下降39.6%，最高降幅62.9%；采购量平均下降86.6%，采购金额平均下降84.6%，最高降幅94.3%，有效减轻了患者负担，提高了医保基金使用效益。二是切实提高保障质量。完善门诊保障政策措施，落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，全省“两病”患者受益142.52万人，累计减负3500多万元。适应医疗服务模式变化，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，大力支持“互联网+”医疗服务发展。三是加强医保经办服务。规范经办服务行为，制定10类28项服务清单，推进“互联网+医保经办服务”改革，提高优质医疗服务可及性，着力解决跨省异地就医患者住院“垫资”、跑腿报销等问题，基本实现参保登记、异地就医备案等高频事项“一网通办”“一窗通办”“一事联办”。认真做好异地就医费用跨省直接结算，2019年以来全省异地就医累计结算28.97万人次，共计约34亿元。四是打牢医保管理基础，不断提高信息化、标准化、精细化、法治化水平，加快建设省级医保信息平台。新的信息平台建成后将有效解决医保标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等问题，大力提高医保经办服务水平和治理能力。
　　战疫情，助力新冠肺炎疫情防控取得战略性成果。一是第一时间出台“两个确保”政策。我省在全国率先出台确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因费用问题影响救治的“两个确保”政策，推动实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，已累计结算72.73万人次、20.65亿元，紧急预拨专项救治金30.48亿元。二是三次降低核酸检测价格。核酸检测由180元/次降至80元/次，抗体检测由50元/项降至25元/项，降幅分别达到56%、50%。启动检测试剂盒集采工作，核酸和抗体试剂盒价格分别下降81%和72%，节省经费约24亿元。三是优化医保经办服务。紧急建成全省互联网医保服务平台和智慧医保APP，配套出台医疗服务价格和医保支付政策。完善重症慢病保障措施，扩大定点药店至1676家。简化转诊手续，延长门诊慢病处方药量，建立“社区+街道+职能部门+药店”联动机制。四是支持企业复工复产。全省共减征42.65亿元、涉及企业19.88万户、参保人员473.38万人；缓缴10.54亿元，涉及企业1.68万户，有力推动企业复工复产。
　　二、加快全省医保事业发展，助力“十四五”开好局、起好步。我们要针对我省医保体制机制尚未完备、基金运行存在风险、改革不充分不协调等突出问题，坚持问题导向、目标导向、效果导向，牢牢把握推动医保高质量发展的主题，全面落实省委、省政府《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》，建设更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更加便捷的湖北医保体系，为全省“建成支点、走在前列、谱写新篇”助力添彩。
　　（一）逐步提高统筹层次，推进公平医保建设。紧扣基本省情，尽力而为、量力而行，在发展中改善民生，促进共同富裕，不脱离实际，不超越阶段。现阶段将全面推进做实基本医疗保险市级统筹，并逐步向省级统筹方向发展。落实医疗保障待遇清单制度，引导形成合理稳定预期。健全基本医保筹资和待遇调整机制，逐步扩大门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围。认真执行2020版国家医保药品目录，做好谈判药品落地、使用和支付等统计监测。制定出台我省职工基本医保门诊共济保障机制实施方案。探索非公立定点医药机构执行统一医保支付标准。
　　（二）突出医疗保障重点，推进精准医保建设。全面巩固医保脱贫攻坚成效，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障能力，过渡期内仍按照现有政策执行，建立防范化解因病致贫返贫长效机制。巩固医保扶贫成果，有效衔接乡村振兴战略，把农村社会救助制度纳入乡村振兴战略统筹考虑。健全农民工、灵活就业人员、新业态就业人员参保制度，完善退役军人医保制度，健全老年人关爱服务体系。深化荆门国家长期护理保险制度改革试点。健全多层次医保体系，推动商业补充医疗保险发展。
　　（三）深化重点领域改革，推进效能医保建设。探索实施“三医”价格管理改革。“三医”联动的重点是“三医”价格管理。通过“三医”价格管理改革可以有效改善药品耗材行业生态，挤压药耗价格水分，减轻群众就医负担，提高医保基金使用效率。要充分发挥医保基金的战略性购买作用，推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展，促进药品和医用耗材价格回归合理水平；对不适宜进行集中带量采购和谈判的药品，以全国交易平均价格作为医保支付的重要参考；动态调整医疗服务项目价格，尝试将集中带量采购所节约的医保基金用于调整优化部分重要医疗项目价格，进一步提高医疗服务项目价格。当前重点要继续推进武汉DRG及宜昌、荆州DIP国家试点，并同步推进十堰、黄冈DIP省级试点，认真总结试点经验，逐步适时在全省推开；探索构建省级联盟采购机制，出台药品采购准入和挂网调整实施方案，完善省级平台阳光挂网采购制度，认真组织药品集中带量采购，逐步实现全省公立医疗机构全部从省级平台采购药品和医用耗材。
　　（四）打造智慧信息平台，推进数字医保建设。加强医保信息化与标准化建设，全面执行15项医保信息业务编码标准。加快推进省医保信息平台项目建设，年底完成测试验收。积极推动医保政策咨询平台项目，探索建立湖北省医疗保障呼叫中心。持续推广应用医保电子凭证，完成移动支付中心部署建设。加强网络安全管理，规范数据管理和应用权限。
　　（五）坚持系统谋划思考，推进法治医保建设。抓好国家《医疗保障基金使用监督管理条例》的贯彻落实，印发《关于推进医保基金监管制度体系改革的实施意见》，积极推进《湖北省医疗保障基金监督管理条例》立法工作。聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”问题，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。协调建立医保基金行政执法与刑事司法“两法”衔接机制。加强基金监管执法体系建设，完善医保专家监督员队伍建设，健全协同执法、一案多处、案件移交工作机制。对照国家医保“十四五”规划，逐项深入研究，精心编制全省“十四五”医保规划。
　　（六）着眼强化服务能力，推进精细医保建设。持续深化医保领域“放管服”改革，落实优化营商环境医保举措，当好企业机构的“店小二”、参保群众的“贴心人”。建立健全全省统一的、覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医保经办管理体系，制定完善经办制度，提高精细化程度。抓好提升基层医保经办服务能力试点，总结推广试点经验。落实两定机构协议管理，开展审核结算专项治理，全面推进智能审核。强化行风建设，严格执行医保经办政务服务事项清单，提高适老化水平。推进医保经办服务与政务服务平台有效衔接，大力推广“网上办”“掌上办”，实现关系转移接续、异地就医备案、门诊费用跨省直接结算等高频事项“跨省通办”“一网通办”。开展异地就医门诊直接结算试点，扩大定点医疗机构覆盖范围，2021年底前实现门诊费用跨省直接结算。推进部分在鄂央企职工医保纳入省直经办工作。
　　（七）坚持全面从严治党，推进清廉医保建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，认真开展党史学习教育，用好抗疫这堂“大思政课”，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深入贯彻中央纪委十九届五次全会和省纪委十一届五次全会精神，按照“好、正、实、优”要求，落实全面从严治党主体责任，扎实开展医疗保障系统群众身边腐败和不正之风专项整治工作，持之以恒纠治形式主义、官僚主义，提升廉政自觉、制度观念，确保全省医保系统风清气正。■