杨有旺

　　2014年是全面深化改革的开局之年，实现医改预期目标，公立医院改革是关键环节，县级公立医院改革是重中之重。加快公立医院改革步伐，探索新路径，构建新机制，进而推动医药卫生领域深层次的改革和结构调整，已成为当前医改的“重头戏”。

　　一、深度谋划，加强改革顶层设计

　　新一轮医改启动以来，按照中央的部署，在省委、省政府的领导下，我省将公立医院改革试点作为医改的重点、难点和着力点，率先在全国启动了县级公立医院综合改革试点，破除“以药补医”机制，调整医疗服务价格，改革人事编制制度，深化支付方式改革。公立医院改革取得积极进展，为我们进一步深化医改积累了经验，奠定了基础。但是，管理体制改革不深入、补偿机制不健全、评估考核不完善、薪酬体系不合理等因素的影响，制约了改革红利的释放。

　　当前医改已经到了爬坡过坎的紧要关头，党中央、国务院对医改尤其是公立医院改革高度重视。国务院总理李克强指出，要以县级医院为重点，进一步扩大公立医院综合改革的试点。要按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，下足工夫做好‘破除以药补医、创新体制机制、充分调动医务人员积极性’三篇大文章”。今年4月1日，经国务院同意，国家卫生计生委等5部委联合印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，明确了县级公立医院改革的重点任务。因此，贯彻落实国家要求，结合湖北实际，探索改革新路径，加快建立更加公平、更有效率、更可持续的公立医院发展新体制、新机制，必须加强顶层设计，明晰改革方向。

　　（一）明确“三个坚持”的思路。坚持公立医院公益性质，通过改革，进一步体现政府办医的主体地位，体现市场机制的作用，体现公立医院为人民健康服务的宗旨，最终实现公平与效率的有机统一。坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，以满足人民群众的基本医疗卫生服务需求为根本出发点和落脚点，加强以基层医疗卫生机构和县级公立医院为重点的体系和能力建设，加快建立起科学合理的管理体制、补偿机制、投入机制、内部运行机制等，释放改革最大红利。坚持医疗、医保、医药“三医联动”，既要改革医疗服务体系，同时同步推进医疗保障、药品流通等领域的改革，以系统、联动改革收获整体效益。

　　（二）把握“三个更加”的理念。更加注重改革的系统性、整体性和协同性，将公立医院改革放在湖北全面深化改革的总体布局中系统谋划，与经济社会领域的改革同步推进；将公立医院改革与构建基层运行新机制、巩固基本药物制度、推进全民医保体系建设、加大社会办医力度、完善基本公共卫生服务均等化等改革统筹推进。更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设，紧紧围绕维护公益性、调动积极性、保障可持续的要求，明确县级公立医院“保基本”和城市公立医院解决疑难重症及医学人才培养的定位，优化公立医院资源配置，改革公立医院的管理体制、运行机制，以体制机制的创新焕发公立医院活力。更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一，着力解决公立医院公益性质淡化的问题，重点破除“以药补医”机制，全面深化公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等领域的综合改革。

　　（三）体现“四个分开”的要求。加快推进公立医院改革，各级政府及相关部门要厘清职责，重点在规划、准入、标准、服务等方面加强监管，减少对公立医院具体事务的干预，实现“政事分开”。各级政府要体现办医职责，建立完善公立医院法人治理结构，明确所有者和经营者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡的机制，实现“管办分开”。逐步放开医疗服务业，实行“负面清单”管理，鼓励社会资本办医，各级政府重点办好1-2所公立医院，实现“营利性与非营利性分开”。切断医疗与药品（器械）的经济利益关联，真正实现“医药分开”。

　　（四）突出县级公立医院改革重点。县级医院是基层医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带。深化医改的许多措施都要通过县级医院来实施，或与县级医院密切相关，人民群众感受也最明显。县级医院改革的进展、成效必然影响到其他改革措施的进程和效果。因此，重点在县级公立医院改革取得突破，能够为城市大医院改革积累经验，为整体推进公立医院改革创造条件。

　　二、积极作为，加大体制机制创新

　　公立医院改革是医改的重点和难点，是社会和人民群众关注的热点和焦点，需要运用更多的智慧，采取更加积极的策略和措施，着力消除公立医院发展中的体制机制弊端，激发要素活力。重点要在以下几个方面探索改革新路径。

　　（一）着力构建科学制衡的管理体制。各级政府要按照“政事分开、管办分开”的要求，在公立医院探索建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权。要以改革管理体制为突破口，积极探索建立公立医院理事会，作为公立医院的决策机构，代表政府履行出资人责任，落实政府办医职责，负责医院的功能定位、发展规划、重大投资等决策事项；对医院的运行情况进行督促等。全力落实院长负责制，院长按照理事会决议，履行医院日常业务管理、财务资产管理和一般工作人员管理的职责。推进总会计师制度，进一步强化对医院的运营监管。建立监事会，负责监督院长及医院管理层对理事会决策的执行情况和医院的运行、履行社会职责等情况。与此同时，同步推进公立医院去行政化，逐步取消医院行政级别。总之，通过改革管理体制，解决公立医院所有者缺位问题，解决政府利益与公立医院利益不一致问题。

　　（二）着力健全科学合理的投入补偿机制。以县级公立医院综合改革为重点，积极推进公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对于因取消“以药补医”而减少的合理收入，通过医疗技术服务价格调整、政府补助以及公立医院加强成本核算降低运营成本等方式共同分担。按照事权、财权对等的原则，各级政府要全面落实对符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、公共服务等方面的政府投入。使公立医院回归服务人民健康的本质，回归公益性。

　　（三）着力完善科学规范的医保支付制度。充分发挥医保支付方式改革在推动公立医院改革中的重要作用，加快支付制度改革步伐。一是要从以后付制（按项目付费）为主的支付制度，转向以预付制（总额控制、按病种付费和按人头付费等）为主的支付制度。二是要严格临床路径管理，加强医疗服务监管，使医保支付更加合理，医疗服务质量得到保障。三是要建立医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，加强医保对医疗服务的监督和制约。四是要推动商业健康保险发展，建立起多层次的医疗保障体系构架，保底线、保基本、保大病。

　　（四）着力打造科学有序的分级诊疗服务模式。各地要加大医疗集团或医疗联合体的组建力度，重点建设以县级医院为核心的县域医疗卫生服务中心，通过城乡对口支援制度化，建立起乡村一体化、县乡集团化、城市大医院与县级医院纽带化的医疗联合体，实现医疗联合体内管理、信息、资源等集成共享，形成利益共同体，同时制定分级诊疗标准，允许医师多点执业，推动在联合体内以医保支付为杠杆、以加强基层能力为重点、以价格调控为基础、以信息化为支撑的基层首诊、双向转诊、分级诊疗、急慢分治的分级诊疗服务新模式，高效利用医疗资源。

　　（五）着力形成科学竞争的多元办医格局。各级政府要加大医疗服务业开放力度。一是将社会办医纳入区域卫生规划和医疗机构设置规划，优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，鼓励社会资本直接投向资源稀缺及满足多元需求的服务领域。二是进一步规范和公开医疗机构设立的基本标准、审批程序，坚持“非禁即入”。三是完善社会办医在准入、人才、土地、投融资、上市等方面的配套政策，落实民营医疗机构在社会保险定点、重点专科建设、职称评定等方面的国民待遇。四是鼓励社会办医与公立医院错位竞争，发展特色专科；同时加强对社会办医的监管。

　　（六）着力建立科学完备的人事分配制度。要进一步深化公立医院编制管理，各地要按照服务人口等因素，科学合理核定公立医院人员编制总量，实施动态管理，逐步实行编制备案制管理。要改革公立医院人事制度，全面落实公立医院用人自主权，按照国家标准，合理配置医务人员；全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，定编定岗不定人，建立灵活的用人机制。大力改革现行的公立医院薪酬制度，综合考虑医务人员的岗位、服务数量、服务质量、技术难度和面对的职业风险与压力等因素，确定医务人员薪酬，建立起适应行业特点的薪酬制度，鼓励各地探索实行院长和医务人员年薪制，推动建立医务人员职业年金制，使医务人员专注于治病救人，回归医务人员本业，构建和谐医患关系。

　　（七）着力构建科学可行的绩效评价机制。各级政府要发挥主导作用，制定公立医院绩效考核办法，将公立医院实现公益性、公立医院的运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标，并与医保支付、财政补助、工资水平挂钩。各级公立医院要加强内部绩效评价，将医务人员提供服务的数量、质量、患者满意度等作为重要指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩，建立起以社会效益、工作效率为核心的医务人员绩效考核制度。同时，要引入第三方评价，完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度，全面客观、科学合理地评价医疗质量、医疗服务和行风建设等。

　　三、综合施策，加快构建全方位改革新格局

　　公立医院改革是一项系统工程，要坚持发挥政府作用与引入市场机制相结合，优化布局与体制机制创新相结合，综合施策，强化组织领导，明确时间表、确定路线图、建立责任链。

　　一是要编制改革行动计划。各地要按照国家的要求，结合“十三五”规划，编制公立医院改革行动计划。对县级公立医院改革，2014年覆盖全省50%的县，2015年全面推开。要抓好鄂州城市公立医院改革试点，推动襄阳分级诊疗试点工作，为全面推进公立医院改革积累经验。

　　二是要坚持政府主导。各级政府是公立医院改革的实施主体，要把公立医院改革作为重大民生工程纳入重要议事日程，落实责任、健全制度，形成一把手负总责、分管领导具体负责、相关部门抓落实的工作机制。并建立责任包干制和责任追究制。

　　三是要密切部门配合。各有关部门要围绕公立医院改革中的重大体制机制问题，积极完善各项改革配套政策，加强组织协调、监督指导。建立部门联系点制度，加强对公立医院综合改革工作的指导、协调和督办，确保各项改革措施落到实处。

　　四是要加强舆论引导。各地要加强对医改特别是公立医院改革的政策解读，深入细致地做好医务人员的宣传动员，大力宣传改革取得的进展和成效，及时解答和回应社会、人民群众关注的热点问题，营造全社会关心支持改革的良好氛围，合理引导社会和群众预期。■

　　（作者系湖北省卫生和计划生育委员会党组书记）

　　责任编辑：姜晓晓